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ペナルティはある？特定健診や特定保健指導を受けないとどうなるのか

2024.4.18

公的医療保険（国民健康保険や後期高齢者医療制度）加入者を対象とした制度である特定健診と特定保健指導ですが、なかには対象者であるにもかかわらず、保健指導を受けないという人も少なくありません。今回は、特定健診と特定保健指導について詳しく解説。実施率に応じたペナルティやインセンティブについても解説します。

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どんな人が対象になる？特定健診の基本について解説

特定健康診査（特定健診）とは、一般健康診断と違い、40歳～74歳までの公的医療保険（国民健康保険や後期高齢者医療制度）加入者を対象とした保健制度で、2008年4月に始まりました。いわゆる「メタボ健診」といわれるもので、メタボリックシンドロームに着目した特定健診です。メタボリックシンドロームとは、「内臓脂肪の蓄積」に加えて「脂質異常」「高血糖」「高血圧」などの動脈硬化リスクを2つ以上併せ持つ状態で、糖尿病をはじめとする生活習慣病の前段階を示すものです。

メタボリックシンドローム、あるいはメタボリックシンドローム予備軍の診断は「腹囲：男性 85センチメートル、女性 90センチメートル」「血圧・血糖・脂質の検査値が基準値以上」などを基準に行われます。

この特定健診の結果により問題が認められた人は特定保健指導を受け、生活習慣の改善に取り組む必要があります。初期は自覚症状がない場合も少なくないので、早期の発見・予防が重要となります。

一般健診とは異なり、メタボリックシンドロームに焦点を当てた検査内容となる特定健診の診断項目には、「診察」「問診」「身体計測（身長・体重・BMI・腹囲）」「血圧測定」「血中脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール）」「血糖検査（空腹時血糖、HbA1c）」「肝機能検査（GOT、GPT、γ-GTP）」「尿検査（尿糖、尿蛋白）」などがあります。さらに、一定の基準のもとで、医師が必要だと判断した場合には、「心電図検査」「眼底検査」「貧血検査（血色素量及び赤血球数）腎機能検査（クレアチニン、eGFR）」など、詳細な検査が行われることになります。

特定健診の結果次第で指導を受けることに…特定保健指導の基本について解説

特定健診の結果を受けて「生活習慣病」の発症リスクがあると判定された人に行われるのが、特定保健指導です。先述の通り、BMIと腹囲から判定される内臓脂肪の蓄積量に加え、血糖や脂質、血圧、喫煙歴などから対象者が選定されます。

特定保健指導の内容には「情報提供」「動機付け支援」「積極的支援」の3つがあり、それぞれ指導内容や期間が異なります。

情報提供

生活習慣の改善に必要な情報提供を目的に、健診者全員を対象に行います。特に問題がない人には健康維持や増進に役立つ情報、継続的な健診受診、生活習慣改善の重要性などを伝えますが、医療機関の受診・治療が必要とされた場合は、受診や服薬の重要性を伝えるなど対象者に個別に合わせた情報を提供します。

動機付け支援

自身の健康や生活習慣の状態を理解・改善するために実施します。医師や保健師、管理栄養士による1人20分の個別面接、もしくは1グループ（8人以下）に対して80分以上のグループ面接を原則1回実施します。生活習慣と健診の結果の関係、生活習慣の振り返りや生活習慣を改善するメリット、改善しない場合のリスクを伝え、さらに行動目標や行動計画も策定します。実績の評価も必要になるため、1回の面接だけで終わらず、支援期間は半年程度かかります。

積極的支援

継続的に支援が実施される保健指導のことです。初回に面接を行う点は「動機付け支援」と同じですが、その後3～6カ月の間に電話やメールで連絡をとりながら個々の目標達成を目指します。積極的支援の保健指導は個別支援では5分の面接ごとに20ポイント、電話支援では5分の会話ごとに15ポイントといったようにポイント制となっており、定められたポイントで通算180ポイント以上の実施が最低条件とされています。

ペナルティもある？特定保健指導を受けないとどうなるのか？

特定健診・特定保健指導は法律で定められた制度であり、健康保険組合に対して実施が義務付けられていますが、対象者の受診は義務ではなく、従業員が特定保健指導を受けないことによって企業や従業員がペナルティを受けることはありません。

ただ、40歳以上の特定健診・特定保健指導が保険者へ義務付けられた2008年以降、実績値が伸び悩んだことを受け、2013年に後期高齢者支援金・加算減算制度を制度のテコ入れとして導入されており、これにより、健康保険組合にとっては保険加入者の実施率が、国に納める後期高齢者支援金額に影響する重要な指標となっています。

後期高齢者支援金とは、健康保険制度の一つである後期高齢者医療制度に対する支援金を指します。現在75歳以上の人は都道府県単位の広域連合で運営される後期高齢者医療制度という健康保険制度に加入していますが、その財源は国費が5割、加入者本人の負担が1割、そして残り4割は現役世代の人々が毎月支払う健康保険料でまかなわれています。特定健診や特定保健指導の実施率が基準を満たしていない健康保険組合に加算された後期高齢者支援金は、現役世代が納めている保険料から多く支払われることになるため、実質金銭的なペナルティとして返ってくる可能性は否めません。

2018年度からは制度の厳格化が進み、加算は特定健診および特定保健指導の実績に応じて、減算は特定健診および特定保健指導の実績のほか、総合評価指標の達成状況に応じて算出されるようになりました。さらに2024年度からの第4期特定健診・特定保健指導に合わせて評価が改定され、特定保健指導の「成果」がより具体的に定義される予定です。

たとえば、健診時から「2cmの腹囲減少」かつ「2kgの体重減少」の達成といった具体的な数値が求められるようになり、目標達成に向けて個々の健康状態を評価し、具体的な指導を示す「健診項目のレベルに応じたフィードバック」も導入されます。これにより、個々の対象者は自分の健康状態をより具体的に理解し、どのような行動をとれば健康状態が改善するのかを把握しやすくなるというわけです。

特定保健指導を受けることは、生活習慣の改善、ひいては生活習慣病の発症リスクを減らすことにもつながります。これからの成果に向けて保険事業者と連携をしながら特定健診や特定保健指導の取り組みを進めることは、健康経営を進める企業にとってますます重要なっていくといえるでしょう

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